Las cirugías Torácicas pueden realizarse en la Pared Torácica, las Pleuras y los Pulmones.
- DE LA PARED TORÁCICA
RESECCIÓN COSTAL
La resección de un segmento costal mejora la exposición del contenido intratorácico y reduce la cantidad de distracción costal por parte de los separadores costales para lograr un procedimiento intratorácico.
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| URL tomada de http://www.zsalud.com/IMAGES/ dranibalsarottofoto16.jpg |
La resección costal con entrada hacia y disección del espacio pleural a través del lecho de la costilla resecada provee el espacio de trabajo necesario para realizar la adherenciolisis y proceder con la cirugía planificada. La resección costal simple individual comienza marcando el periostio de la costilla seleccionada con el electrocauterio. Se le hace una t a la abertura perióstica en los límites escogidos para la resección costal.
Esta técnica quirúrgica se utiliza para:
- Tratamiento de tumores óseos benignos
- Injertos óseos en cirugías de columna y buco maxilofacial
- Ampliación de una vía de acceso, como en las toracoplastias o en la pleuroscospia para introducir instrumentos de observación
CONDRECTOMÍA
Es la resección de cartílagos costales para la amplificación de una vía de acceso, la corrección de deformidades torácicas y la resolución de condritis.
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URL tomada de http://www.edwards.com
/es/products/mivs/Pages/rightanteriorthoracotomy.aspx
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TORACECTOMÍA
TORACOPLASTIA
Es la resección de la porción rígida del tórax para que las partes blandas del tórax puedan movilizarse.
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URL tomada http://www.archbronconeumol.org/
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La toracoplastia clásica utilizada para la enfermedad pulmonar inflamatoria (principalmente tuberculosis) ya no se considera un tratamiento apropiado desde que se desarrolló un tratamiento médico eficaz con medicación antituberculosa. La toracoplastia implica la resección de tres a cuatro costillas. La toracoplastia implica la transferencia de uno o más músculos de la pared torácica, los colgajos de tejido muscular puede incluir el pectoral mayor, el recto del abdomen o el dorsal ancho de acuerdo con Fuller, J, Mosco, N. (2008).
COLGAJO MIOCUTÁNEO
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| URL tomada de http://www.clinicaaqtuel.com/ Imagenes/Levantamiento/ colgajo_dorsal_ancho.jpg |
Según Morales, C, Isaza, L. (2004) El colgajo de dorsal ancho es muy versátil para la reconstrucción de defectos de tórax se encuentra basado en los vasos toracodorsales, ramas de la arteria subescapular y con un amplio margen de rotación.
El colgajo del músculo pectoral mayor es de uso infrecuente. Ha sido utilizado en coberturas de lesiones de la cara, tórax anterior, esternón, mediastino y hombro.
Relación cirugías lugar de incisión y procedimiento
INCISIÓN QUIRÚRGICA
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LUGAR DE INCISIÓN
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PROCEDIMIENTO
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Toracotomía anterior
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Entre el esternón y la línea axilar anterior (entre el cuarto o el quinto espacio intercostal).
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Biopsia pulmonar
Abordajes simultáneos del pericardio y la pleura
Resección de tumores del mediastino de localización lateral al pericardio.
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Toracotomía lateral
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Entre las líneas axilar anterior y posterior, dirigiéndose hacia el surco inframamario.
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Pulmones, pleura, esófago, mediastino posterior, diafragma y pared del tórax.
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Esternotomía mediana
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Se extiende a 4 cm de la hendidura esternal hasta abajo del apéndice xifoides
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Diagnóstico y tratamiento de lesiones mediastínicas anteriores.
Resecciones pulmonares
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Mediastinotomía anterior
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Incisión paraesternal sobre el segundo o tercer cartílago costal
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Biopsia de masas y nódulos linfáticos localizados en regiones periaórticas
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Minitoracotomía
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Toracotomías pequeñas (10 cm)
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Eliminación de coágulos y tratamiento del empiema complicado multitabicado.
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Acceso subxifoideo al pericardio
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Incisión por debajo del apéndice xifoides.
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Diagnóstico y tratamiento de la pericarditis que evolucionan con derrame y que pueden producir restricción diastólica.
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- DE LA PLEURA
DRENAJE TORÁCICO
Es el procedimiento adoptado para mantener la cavidad pleural libre de colecciones liquidas o gaseosas.
Objetivos
- Proporcionar al paciente los cuidados necesarios la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire/líquidos) consiguiendo con ello su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio.
- Facilitar la eliminación de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.
- Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua.
- Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
- Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión.
- Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
De acuerdo con Arias, J, Aller, M, Fernández, E, Lorente, L. (2004). El drenaje de tórax se realiza a través de un tubo plástico rígido pero flexible, multiperforado y de diámetro variable. Estos tubos se conectan a un sistema recolector (pleurevac) formado por tres cámaras conectadas entre sí mediante válvulas unidireccionales del paciente al sistema de succión. Consta de una cámara que actúa como sello de agua permitiendo la salida de aire y líquido del tórax y evitando su reingreso, otra cámara que garantiza el control y nivel de succión apropiado y la última que actúa como cámara de almacenamiento o recogida de fluidos.
Dependiendo de las necesidades del paciente este sistema recolector se puede conectar a aspiración que habitualmente no excede de 20 cm de agua. La presión podrá ser variable pero deberá superar la presión intrapleural del paciente durante la inspiración.
PLEUROSTOMÍA
Es la comunicación entre la cavidad empiemática y la piel, que en general se sutura a la pleura parietal. Este procedimiento facilita la limpieza del contenido fibrinopurulento lo que minimiza las repercusiones sistémicas de la infección pleural.
Técnica
Siempre que sea posible (por ejemplo, que peligre la vida del paciente), la intervención debe realizarse en condiciones asépticas, habitualmente en el quirófano. El material mínimo indispensable consiste en:
- Bisturí.
- Pinza de disección con dientes.
- Pinzas de forcipresión.
- Porta agujas, con agujas enhebradas con material no absorbible.
- Trocar de paracentesis, cuyo diámetro debe permitir el paso del tubo de drenaje a utilizar.
- Tubo de goma u otro material plástico adecuado, con varios orificios en su extremo.
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URL tomada de http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/
collect/cirugia/index/assoc/HASH8680.dir/fig13.34g.png
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Se hace la Introducción del trocar después de anestesiar localmente y hacer una pequeña incisión en la piel. Una vez introducido el trocar en la cavidad pleural, se coloca a su través una sonda de Nélaton o similar, multiperforada en su parte distal. Obsérvese que el trocar se introdujo siguiendo el borde superior de la costilla y que el extremo exterior de la sonda está ocluido con una pinza. Extracción del trocar y fijación de la sonda. Obsérvese que se coloca una pinza sobre la sonda a nivel de la piel, para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural.
En caso de no tener el trocar de punción, después de realizada la incisión y expuesto el espacio intercostal, se utilizará una pinza curva sin diente (Kelly) aprisionando en su punto el extremo de la sonda y con presión firme se penetrará al espacio a través de la pleura. En cuanto a la fijación a la piel se procederá igual.Según García, A (2010).
- DEL PULMON
v PUNCIÓN TRANSTORACICA
Es la punción de una masa o nódulo pulmonar orientada por radiografía, tomografía computarizada de tórax, ecografía o a través de un fibrobroncoscopio.
Indicaciones
-Determinar la naturaleza del nódulo, masa o infiltrado pulmonar con sospecha maligna.
-Confirmar el diagnóstico de una lesión presuntamente benigna.
-Infecciones pulmonares.
-Diagnóstico de masas mediastinicas de causa desconocida.
-Enfermedad neoplásica para valorar su estadio, determinando su extensión al mediastino
. pared torácica u otras localizaciones
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas de las punciones transtoracicas, aunque no se podrán realizar si el paciente no colabore en la prueba, teniendo que practicarla en los niños con sedación previa, deben tener un buen estado de coagulación y la presencia de enfisema severo e hipertensión pulmonar son contraindicaciones relativas.
Complicaciones
Es una técnica no exenta de riesgos, por eso su utilización debe estar limitada a los casos estrictamente necesarios, la complicación más frecuente es el neumotórax, es variable la incidencia de neumotórax que se produce en las punciones pulmonares, pudiendo llegar a un 57 por 100 de los casos, pero son pequeños y se resuelven espontáneamente en la mayoría. Otras complicaciones de menor importancia como hemorragia pulmonar, que suele ser pequeña si se utilizan agujas de fino calibre y suele reabsorberse y hemoptisis, la embolia gaseosa es una complicación extremadamente rara.
Procedimiento
El paciente se sienta con los brazos extendidos sobre una mesa y debe tratar de permanecer quieto y no toser durante la biopsia. El médico le solicitará que contenga la respiración. Se limpia la piel y se inyecta un anestésico local.
El médico hará una pequeña incisión (de aproximadamente 3 mm o 1/8 de pulgada) en la piel e insertará la aguja de biopsia en el tejido anormal, el tumor del tejido pulmonar. Se extrae una pequeña muestra de tejido con la aguja y se envía a un laboratorio para su análisis.
Cuando se lleva a cabo la biopsia, se aplica presión en el sitio y, una vez que el sangrado se haya detenido, se coloca un vendaje.
Se toma una radiografía del tórax inmediatamente después de la biopsia, normalmente, este procedimiento toma de 30 a 60 minutos y el análisis de laboratorio tarda por lo general unos pocos días.
SEGMENTECTOMIA
Es la resección de un segmento del pulmón, por lo general se efectua la disección del bronquio y de la arteria segmentaria correspondiente, la fuga aérea es una complicación común. Con esta técnica conseguimos conseguimos más tejido funcional, la disección debe realizarse con cuidado y lentamente.
El pulmón derecho consta de diez segmentos y el izquierdo de ocho, con lo cual es más conservador que en la lobectomía. Esta técnica suele utilizarse en enfermedades pulmonares localizadas, debido a la fuga de aire el tejido pulmonar restante puede tardar en reexpandirse.
LOBECTOMIA
Es una intervención quirúrgica que se realiza para extirpar uno de los lóbulos de los pulmones, se puede realizar cuando se ha detectado una enfermedad en una parte especifica del pulmón; Cuando solo se extirpa el lóbulo afectado del pulmón, se conserva el tejido sano restante para mantener una adecuada función pulmonar.
Objetivo Quirurgico
En este procedmiento se reseca quirúrgicamente un lóbulo para evitar la diseminación o las metástasis de un cáncer o para tratar un tumor benigno.
Durante la intervención
Una lobectomía requiere una hospitalización de varios días, los procedimientos pueden variar en función de su estado y de las prácticas de su médico, por lo general la lobectomía sigue el siguiente proceso:
- Se le pedirá al paciente que se quite las joyas u otros objetos que puedan interferir con el procedimiento.
- Se le pedirá que se retire la ropa y se le entregara una bata.
- Se le colocara una vía intravenosa en el brazo o en la mano.
- Es posible que le inserten una sonda urinaria en la vejiga para drenar la orina durante el procedimiento.
- Se acostara en la camilla de la forma que se pueda acceder mejor al costado del tórax que se operara, generalmente, acostado del lado opuesto al lugar de la cirugía.
- Una vez que esté sedado, el anestesiólogo le insertará un tubo en la tráquea o bronquios principales para que un respirador pueda controlar su respiración. El anestesiólogo controlará continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración y la concentración de oxígeno en la sangre durante la cirugía.
- Se limpiará la piel con una solución antiséptica en la zona donde se realizará la cirugía.
- Se accederá a la cavidad pleural y se extirpará la Proción correspondiente.
- Se pueden insertar uno o más tubos torácicos en la cavidad torácica para ayudar a eliminar el aire o líquido después de la cirugía; estos drenajes se conectarán a un dispositivo que permitirá recoger los contenidos que se evacúan de la cavidad, e impedir que retornen a medida que se vaya recuperando la presión negativa de la cavidad pleural.
- La incisión cutánea se suturará con puntos o grapas quirúrgicas.
- Se aplicará una venda o un vendaje estéril.
NEUMONECTOMIA
Es la resección de todo el pulmón, la cavidad pleural posneumonectomia no se puede drenar por el sistema subacuático por el riesgo de desviación mediastinica y de colapso circulatorio.
Objetivo Quirúrgico
La neumonectomia es la extirpación de todo el pulmón para disminuir el tamaño de un tumor maligno y lentificar la diseminación del cáncer; también se puede utilizar para el tratamiento de un absceso extenso o de bronquiectasias.
Técnica
- El cirujano realiza una toracotomía.
- Se incide la pleura mediastinica.
- Los grandes vasos(bronquiales, arteria pulmonar y venas pulmonares superior e inferior) se seccionan.
- Se identifican los nervios vago, frénico y laríngeo recurrente.
- Se disecan los ganglios linfáticos regionales.
- Se secciona y se cierra el bronquio.
- Se extirpa el pulmón y se cierra la herida.
DECORTICACIÓN PULMONAR Y EMPIMECTOMIA
Consiste en la resección de la cascara fibrotica posinflamatoria que recubre la pleura visceral, el colapso alveolar disminuye el volumen pulmonar.
Objetivo Quirúrgico
Resección quirúrgica de la capa de fibrina depositante sobre el, la cual cubre las pleuras visceral y parietal e impide la expansión completa del pulmón.
Técnica
- Habitualmete el paciente debe estar en posición de toracotomía posterolateral.
- Se realiza una incisión en el quinto espacio intercostal
- Se retira la sangre coagulada.
- Se seccionan las adherencias por debajo de las pleuras parietal y visceral, la disección continua alternativamente con hisopos de gasa hasta extraer toda la capa fibrosa posible para permitir la expansión pulmonar completa.
- Se colocan tubos de drenaje.
- Se cierra la incisión.
TRANSPLANTE PULMONAR
Es la cirugía que se realiza para reemplazar uno o ambos pulmones enfermos por pulmones sanos de un donante humano.
Cirugía:
Generalmente alguien menor de 65 años que está con muerte cerebral, pero que aún permanece con soporte vital es el donante del pulmón o de los pulmones. Los tejidos del donante deben ser lo más compatibles posible con su tipo de tejido para reducir las probabilidades de que el cuerpo vaya a rechazar el pulmón trasplantado.
Durante la cirugía de trasplante de pulmón, la persona está inconsciente y sin dolor (bajo anestesia general). Se hace un corte quirúrgico en el tórax, la cirugía de trasplante de pulmón se lleva a cabo con el uso de un sistema de circulación extracorpórea, el cual realiza el trabajo del corazón mientras éste se encuentra detenido por la cirugía.
- Para trasplantes de un solo pulmón, se hace un corte en el lado del tórax donde se va a trasplantar el pulmón. La operación demora de 4 a 8 horas. En la mayoría de los casos, se extirpa el pulmón que tenga el peor funcionamiento.
- Para los trasplantes de pulmón dobles, el corte se hace por debajo de la mama y llega a ambos lados del tórax. La cirugía generalmente demora de 6 a 12 horas. Se utilizan tubos para enviar la sangre a un sistema de circulación extracorpórea para mantenerla oxigenada y hacerla circular a través del cuerpo durante la cirugía.
Después de que se hace el corte, los principales pasos durante la cirugía de trasplante de pulmón abarcan:
- Se extirpa uno o los dos pulmones. Para los pacientes que se someten a un trasplante pulmonar doble, se completan la mayoría o todos los pasos del primer trasplante antes de realizar el segundo.
- Se suturan los vasos sanguíneos principales y la vía respiratoria del nuevo pulmón a los suyos. Se suturan el pulmón o pulmones del donante en su lugar. Se insertan sondas pleurales para drenar el aire, el líquido y la sangre fuera del tórax durante varios días para permitir que los pulmones se vuelvan a expandir totalmente.
Algunas veces, se hacen trasplantes de corazón y pulmón al mismo tiempo (trasplante cardiopulmonar) si el corazón también está afectado.
Contraindicaciones
- Absolutas
- Peso corporal <70% o >130% del ideal Moribundo.
- Infección por HIV.
- Neoplasia reciente o activa.
- Enfermedad progresiva e irreversible de otro órgano vital.
- Enfermedad de arterias coronarias no pasibles de tto. o asociado a severa disfunción de VI.
- Relativas
- Edad > 65 años.
- Condición clínica crítica.
- Cifoescoliosis severa.
- Osteoporosis sintomática.
- Diabetes pobremente controlada.
- Requerir prednisolona >20 mg/día.
- Colonización con hongos o mycobacterias atípicas.
MARCAPASOS DIAFRAGMATICO
El Marcapaso Diafragmático, la estimulación Diafragmática, o también llamada estimulación del Nervio Frénico fue inicialmente descrita hace unos 200 años, el Marcapaso Diafragmático (MD) es de alguna manera considerado como una forma de VNI, en la que una vía aérea permanente no sería esencial para el soporte ventilatorio.
Con esta técnica se estimulan uno o dos nervios frénicos, contrayéndose el diafragma y consiguiéndose un flujo inspiratorio eficaz. La estimulación intermitente simula el movimiento diafragmático normal y genera ventilación. La principal ventaja de esta técnica es liberar al enfermo de la dependencia de la presión positiva permitiéndole el uso normal de la via aérea alta para hablar y deglutir.
Técnica
La técnica tiene como objetivo liberar al enfermo de la dependencia de la presión positiva permitiéndole el uso normal de la vía aérea alta para hablar y deglutir.
Complicaciones
- Las complicaciones precoces ocurren entre un 10 y un 15 por ciento de enfermos consistentes en umbrales de estimulación muy altos o fallos en relación con la colocación del electrodo, infección o trauma del nervio. Si el electrodo está desplazado puede fácilmente ser recolocado, pero si hay infección o trauma, el electrodo debe de ser retirado y posponer el marcapaso hasta la recuperación de la función del nervio frénico lo que suele diferirse entre 2 y 16 meses después.
- Las complicaciones tardías suelen estar en relación con fallos en el receptor y rotura del electrodo. La vida media de sustitución de sus componentes suele estar alrededor de los 56 meses.
RESECCION DIAFRAGMATICA
Es la resección parcial o total del hemidiafragma en presencia de tumores benignos o malignos, el diafragma puede sustituirse por una malla de Marlex para evitar la migración de los órganos abdominales hacia el torax.
Cuando por algún motivo el diafragma queda paralizado y no se produce el movimiento normal de la respiración, se inicia su atrofia quedando adelgazado y sin fuerza, lo que provoca el abombamiento del músculo hacia el tórax conocido como eventración diafragmática o diafragma en parachut, Es una malformación primaria o una alteración adquirida por la lesión del nervio frénico homolateral, consiste en la elevación anormal de un segmento o toda la cúpula diafragmática en un lado . Así mismo la presión intraabdominal empuja las vísceras abdominales, las cuales se introducen en la cavidad torácica sin rebasar el límite del diafragma interfiriendo en la expansión pulmonar normal, disminuyendo la función respiratoria y produciendo síntomas progresivos gastrointestinales.
Su etiopatogenia se divide en dos tipos:
- Eventración diafragmática congénita: Causada generalmente por embriogénesis imperfecta que produce una disminución o ausencia de las fibras musculares del diafragma.
- Eventración diafragmática adquirida o paralítica: Es más frecuente del lado izquierdo y puede ser resultado de una amplia variedad de causas como traumatismos de parto, infecciones, inflamación local del nervio frénico de origen primario pulmonar o pleural, tumor maligno que involucre el nervio frénico, lesión quirúrgica durante procedimientos mediastínicos, cervicales o cardíacos y traumatismos cervicales y/o torácicos.
Procedimiento
