TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Mantener las Vías Aéreas Permeables y la Ventilación Pulmonar.

URL Dispinible en: http://www.taringa.net/comunidades/tkaffee/ 622560/El-ABC-del-trauma---Reanimacion-CardioPulmonar.htm

La terapia de higiene bronquial incluye varios procedimientos que pueden utilizarse en forma aislada o en conjunto. Los procedimientos incluyen la tos y las técnicas relacionadas con la eliminación de las secreciones, como aspiración, drenaje postural, maniobras fisioterapéuticas, accesorios de la presión positiva, movilización y ejercicios respiratorios. Machado (2009).

Reexpandir Áreas Atelectásicas, Reducir el Shunt y Mejorar la Distensibilidad Pulmonar.

La terapia de expansión pulmonar utiliza varios recursos y técnicas fisioterapéuticas con el objetivo de aumentar el volumen pulmonar. El aumento del volumen se produce por incremento del gradiente de presión transpulmonar (Pp), que representa la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural. El gradiente de presión pleural puede aumentar por:

1. Reducción de la presión pleural
2. Aumento de la presión intraalveolar en un nivel superior al de la presión atmosférica.

URL Disponible en:  http://www.archbronconeumol.org/ imatges/6/6v39n10/grande/6v39n10-13052133tab01.gif

La inspiración profunda aumenta la Pp por aumento de la negatividad intrapleural. Al contrario, la utilización de presión positiva en la espiración aumenta la presión alveolar y, en consecuencia, la Pp, Los métodos que promueven la expansión pulmonar mediante la reducción de la presión intrapleural son más fisiológicos que los que aumentan la presión alveolar. Los recursos y las técnicas destinados a mantener las vías aéreas permeables y para la reexpansión pulmonar son los que se describen a continuación. Machado (2009).

Patrones Musculares Respiratorios.

La ventilación pulmonar no se distribuye en forma homogénea en los pulmones debido al gradiente de presión pleural existente entre el ápice y la base pulmonar, resultante de influencias gravitacionales. Sin embargo, la distribución de la ventilación puede ser influida también por la distensibilidad y la resistencia de la vía aérea local, alteraciones del decúbito, volumen pulmonar pre inspiratorio, contracción voluntaria de diferentes grupos musculares, frecuencia respiratoria, diferentes flujos inspiratorios y obesidad. Sumado a estos factores, con frecuencia se producen alteraciones de la distribución de la ventilación en las enfermedades pulmonares y pueden tener efectos adversos sobre el intercambio gaseoso. Machado (2009)

El reclutamiento de grupos musculares específicos altera la distribución del gas inspirado. De acuerdo con estos resultados, patrones musculares ventilatorios (patrones respiratorios terapéuticos), que utilizan diferentes formas de contracción voluntaria de un mismo músculo inspiratorio y contracción voluntaria de diferentes grupos musculares constituyen tecnicas fisioterapeuticas empleadas en pacientes que presentan enfermedades respiratorias con compromiso de la ventilación pulmonar. Machado (2009).

Maniobras Fisioterapéuticas

Url disponible en: http://fisioterapiadetorax.blogspot.com/ 

Las técnicas de percusión manual y vibración son las técnicas más conocidas, aunque sus resultados son controversiales debido a las diferencias en el tiempo y la forma de aplicación y también por la diversidad de la fisiopatología de las enfermedades pulmonares. Se demostró que la percusión y la postura de drenaje en pacientes críticos favorece la aparición de arritmias y la reducción de la distensibilidad pulmonar. En cuanto a la vibración torácica, no se observó un efecto adicional de este procedimiento asociado con hiperinflaciones manuales y aspiración en paciente ventilados mecánicamente en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Del mismo modo, la asociación de vibración torácica con el posicionamiento, hiperinflaciones manuales y aspiración no alteran en forma significativa la tasa de resolución de atelectasias, evaluada por la radiografía de tórax. Ya se observaron efectos colaterales de estas intervenciones, como aumento de la obstrucción al flujo aéreo y atelectasias, por lo que se justifica la no inclusión de rutina de estas técnicas en el tratamiento fisioterapéutico. Machado (2009).

Postura de Drenaje

La hipoxemia se considera la complicación más importante durante el drenaje postural en pacientes con enfermedad grave del pulmón. Connors y cols. comunicaron que la mayor caída de saturación se observó en pacientes con poca o ninguna producción de secreciones, sobre todo durante la asociación de drenaje postural y percusión. Machado (2009).

La arritmia cardiaca también se observa durante el drenaje postural, en particular en las posiciones de Trendelenburg. la causa de las arritmias no está establecida, pero la hipoxemia puede ser un factor desencadenante. Hammon y cols. observaron que las arritmias casi siempre estaban asociadas con el tratamiento de la língula, el segmento medial derecho y los lóbulos inferiores, en posición de Trendelenburg. Machado (2009)

Además de la postura ara drenaje, el posicionamiento del paciente puede tener objetivos fisiológicos, como:

1. Optimizar el transporte del oxígeno a través de la mejora de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
2. Aumentar los volúmenes pulmonares
3. Reducir el trabajo respiratorio
4. Minimizar el trabajo cardíaco.

Los pacientes en destete de la ventilación mecánica se benefician con la posición sentada debido a la mejoría de la mecánica respiratoria. En presencia de patologías unilaterales se recomienda que el paciente adopte el decúbito lateral de forma que el pulmón afectado quede en la posición no dependiente. Esta posición mejora la relación V/Q y optimizar la depuración de secreciones. Machado (2009).

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Tos Asistida

URL Disponoble en: www.upaduchenne.org/ tratamiento_y_cuidados/ sistema_respiratorio/evaluacion2.php

La tos, una manifestación primaria del sistema respiratorio, cuando se encuentra presente evidencia anormalidad. Cabe al fisioterapeuta identificar la fase comprometida para poder asistir la tos en forma adecuada. Los recursos con los que cuenta el fisioterapeuta para dicho procedimiento son:

• Inducir la tos, por estimulación directa de los mecanorreceptores, a través de la compresión de la tráquea en el hueco supraesternal o introducción de una sonda de aspiración
• Optimizar la fase inspiratoria, a través de hiperinsuflaciones con bolsa autoinflable manual, terapia incentivadora de la aspiración y presión positiva inspiratoria
• Asistir en forma manual por compresión en el tórax y / o  en el abdomen, junto con  la fase explosiva
• Promover el entrenamiento específico de los músculos inspiratorios y/o espiratorios de acuerdo con cada fase.
• Utilizar la presión positiva espiratoria para favorecer la ventilación colateral y la estabilidad de la vía aérea.
• Utilizar maniobras de higiene bronquial y de posturas de drenaje.

Técnica de Espiración Forzada

URL Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/ temario/seccion5/capitulo96/capitulo96.htm

La técnica de espiración forzada consiste en uno o dos huffs (espiración forzada) a partir de volúmenes medianos a bajos, con la glotis abierta, seguidos por una respiración diafragmática controlada. Esta técnica altera la posición del punto de igual presión, con estabilización de las vías aéreas y mejoría de la depuración (clearance) mucociliar. Machado (2009).

Aspiración

La aspiración es un procedimiento muy utilizado en  terapia intensiva en pacientes con vía aérea artificial o sin ella. Sin embargo, este procedimiento se asocia con varios efectos colaterales. Las principales indicaciones para la aspiración son: auscultación respiratoria que sugiere la presencia de secreciones, frémitos bronquiales a la palpación, presión inspiratoria pico elevada con aumento de la resistencia de las vías aéreas, secreciones visibles en el tubo endotraqueal, sospecha de aspiración de contenido gástrico o las vías aéreas superiores, intentos de tos durante la ventilación mecánica, aumento del trabajo respiratorio y alteraciones en los gases en sangre arterial. La aspiración puede utilizarse también para la obtención de muestras de aspirado traqueal y estimulación de la tos en pacientes inconscientes. Machado (2009).

URL Disponible en: http://gabyjefferdanna220908.
blogspot.com
/2012/03/terapia-respiratoria-aspiracion-de.htm

Con el objetivo de minimizar la complicaciones derivadas de este procedimiento, debe tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Evaluación cautelosa del paciente.
2. Duración de la succión de 10-15 segundos, en forma intermitente, para minimizar la hipoxia, las arritmias cardiacas y la lesión de la mucosa.
3. La presion de succion no debe exceder los 100-150 mm Hg; 
4. El catéter de succión no debe ser superior a la mitad del diámetro interno del tubo endotraqueal para minimizar la aparición de atelectasias y el trauma de la mucosa.
5. El procedimiento debe hacerse en condiciones asépticas para disminuir el riesgo de infecciones del terapeuta y del paciente.
6. Hiperoxigenar al paciente,antes del procedimiento y después de él, para minimizar la hipoxemia y las arritmias cardiacas.

La aspiración puede asociarse con Hiperinsuflación, con grandes volúmenes inspiratorios, por el uso de la bolsa autoinflable manual. La fase inspiratoria es lenta. puede realizarse una pausa inspiratoria para, a continuación, liberar rápidamente la insuflación a fin de alcanzar una tasa alta de flujo espiratorio. Este procedimiento busca prevenir el colapso pulmonar, reexpandir alvéolos colapsados, mejorar la oxigenación, la distensibilidad pulmonar y la depuración de secreciones. Machado (2009).

Una alternativa para la prevención de la hipoxemia es la reducción de la CRF y la utilización del sistema de aspiración cerrado que no requiere la desconexión del paciente del ventilador. Este tipo de catéter se conecta al circuito del ventilador y debe cambiarse cada 24 horas. Los pacientes que necesiten niveles altos de PEEP y FiO2 elevadas se benefician con este sistema, al impedir las caídas bruscas de la saturación y el colapso alveolar. Machado (2009).

Terapia Incentivadora de la Inspiración

El espirómetro de incentivo (EI) es el recurso fisioterapéutico más utilizado para la prevención y el tratamiento de las complicaciones. El esfuerza inspiratorio sostenido aumenta la distensibilidad pulmonar, reduce la desigualdad de la relación V/Q, disminuye el espacio muerto fisiológico y libera el surfactante. Machado (2009).

URL Disponible en: http://alucinamedicina.com/2012/03/22/ fisioterapia-respiratoria-descripcion-de-las-tecnicas/ 

Existen evidencias crecientes, surgidas de estudios más reciente, de que el EI es efectivo para la prevención y el tratamiento de las complicaciones pulmonares. Sin embargo, su eficacia depende de la selección de los pacientes, del cuidado en las instrucciones y de su supervisión y entrenamiento. Weiner y Cols. demostraron que el empleo del espirómetro de incentivo y el entrenamiento de los músculos inspiratorios aumento el VEF1 en forma significativa en relación con el valor estimado para el posoperatorio en pacientes sometidos a lobectomía y neumonectomía. El espirómetro de incentivo se utilizó por lo mínimo durante 30 minutos. Ese mismo grupo de pacientes se entrenó inicialmente con el 15 y el 20% del PImax en la primera y el la segunda semana, respectivamente, antes de la cirugía. Después de la cirugía, los pacientes reanudaron el entrenamiento con el 15% de la PImax de la primera semana y aumentaron 5% la carga hasta alcanzar el 60% de la PImax. Esa resistencia continuó hasta dos meses después de la cirugía. Machado (2009).

Las principales desventajas del uso del espirómetro de incentivo en el postoperatorio son la falta de esfuerzo inspiratorio máximo, limitado por el dolor o la debilidad muscular, la falta de comprensión de la técnica y la depresión del nivel de conciencia.

En 1990, acker y cols. demostraron que podrían sumarse esfuerzos inspiratorios múltiples mediante una válvula unidireccional que permitiese la inspiración con bloqueo de la espiración. La técnica se denominó breath-stacking (BS) y consiste en someter al paciente a sucesivas inspiraciones profundas acumulando los volúmenes inspiratorios, sin que haya espiración, por un periodo de 20 segundos. La técnica de breath-stacking puede evitar las desventajas del espirómetro de incentivo convencional, dado que no requiere la colaboración ni el aprendizaje previo del paciente. También se demostró un aumento del tiempo de inspiración máxima sostenida durante su uso. Machado (2009).

Utilización de la Presión Positiva Espiratoria Final (PEEP) como Recurso para la Terapia de Higiene bronquial y Expansión Pulmonar.

Este tipo de terapia puede utilizarse a través de varios equipamientos, como EPAP (expiratory positive airway pressure, tambien llamada PEP - mask), CPAP (continuous positive airway pressure) y ventilación no invasiva con dos niveles de presión (BiPAP). Además de estos, otros dos aparatos asocian la PEEP con la oscilación del flujo aéreo en las vías aéreas - Flutter y Acapella. Norregaard y cols. demostraron, en pacientes sometidos a la corrección quirúrgica de escoliosis, que el BiPAP aumentó en forma significativa la oxigenación de estos pacientes. El BiPAP se utilizó con presión inspiratoria de 0, 10 y 20 cm H2O, en orden aleatorizado, en el primer día posoperatorio, No se observaron alteraciones significativas en el gasto cardiaco, el volumen diastólico final, la resistencia vascular pulmonar, la presión arterial media ni en la presión capilar pulmonar. Machado (2009).

URL Disponible en: http://boletindeanestesiologia.com/2013/08/09/ presion-positiva-al-final-de-la-espiracion-peep-durante-la-anestesia/

El efecto de la CPAP sobre  la oxigenación y la tasa de reintubacion se evaluó en 20m pacientes en el posoperatorio de cirugía torácica, abdominal o de ambas. La CPAP nasal (8 a 10 cm H2O) se aplicó en presencia de Pa2 < 80 mm Hg con FiO2 igual al 100%, por máscara nasal, en forma intermitente, asociada con la terapia convencional, 24 horas de la extubación electiva. El Índice de oxigenación ( PaO2/ FiO2) aumentó significativamente luego de 1 hra de aplicación de CPAP. De estos pacientes, sólo dos fueron reintubados. Machado (2009).

Prevenir Posturas Viciosas o Deformidades Torácicas

La enseñanza de ejercicios debe enfatizarse con el objetivo de prevenir la limitación de la amplitud de movimiento o las posturas viciosas. Las toracotomías suelen favorecer la inclinación del tronco hacia el lado de la cirugía, con reducción de los espacios intercostales y del volumen pulmonar. Machado (2009).

Entrenar la Fuerza y la Endurance de los Músculos Respiratorios

El entrenamiento preoperatorio de los músculos respiratorios pueden prevenir complicaciones postoperatorias por el aumento de la fuerza y la endurance de los músculos inspiratorios y espiratorios, La función de esos músculos luego de la cirugía torácica puede ser afectada en forma directa por lesión del músculo o de nervios como consecuencia de la incisión o indirecta como resultado de cambios en la mecánica del sistema respiratorio. La distorsión de la configuración de la pared puede reducir la distensibilidad y aumentar el trabajo respiratorio. La eficiencia de los músculos respiratorios puede estar disminuida por la reducción de la distensibilidad debido a atelectasias. Machado (2009)-

La debilidad de los músculos respiratorios es un problema relativamente común en el paciente en la unidad de terapia intensiva a causa de la ventilación mecánica prolongada, las enfermedades neuromusculares preexistentes, el desgaste muscular, los trastornos metabólicos y determinados tipos de medicamentos. Machado (2009).

Nomori y cols. evaluaron el efecto del entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes sometidos a cirugía torácica. Estos autores observaron que el entrenamiento previene las complicaciones pulmonares.  Machado (2009).

Cuidados del Paciente en Ventilación Mecánica

Luego de la llegada del paciente, el fisioterapeuta debe posicionar el tubo y fijarlo en forma adecuada, para asegurar una ventilación apropiada y prevenir su desplazamiento o extubación accidental. La realización del examen físico, sobre todo la evaluación de la expansión torácica y al auscultación pulmonar, provee herramientas para la detección temprana de una posible intubación selectiva. La radiología de tórax confirma el diagnóstico. Machado (2009).

Luego de la adecuación de los parámetros y del modo de ventilatorio, se realiza el monitoreo respiratorio del paciente.

URL Disponible en: http://www.carefusion.es/medical-products/respiratory/ ventilation/avea/avea-ventilator-system.aspx

Los parámetros que se evalúa son oxigenación, ventilación y mecánica respiratoria. El empleo de la PEEP debe ser cuidadoso, para evitar la formación de fístulas y de dehiscencias en el lugar de a sutura pulmonar y bronquial. La FiO2 se regula de acuerdo con la PaO2. Sin embargo, el nivel de PaO2 tolerado para estos pacientes es menor debido a las características del paciente y del procedimiento quirúrgico. Machado (2009).

El monitoreo del intercambio gaseoso, de la mecánica respiratoria, de la capacidad neuromuscular y del esfuerzo del paciente es importante para minimizar las complicaciones inducidas por el ventilador, optimizar la interacción paciente-ventilador y determinar el momento adecuado de discontinuación de la ventilación mecánica. Machado (2009).

Luego de la estabilización del paciente se inicia el proceso de destete de la ventilación mecánica. La extubación debe ser temprana, para minimizar los riesgos de sedación e intubación prolongadas. La asistencia ventilatoria prolongada está indicada cuando el intercambio gaseoso inadecuado, en presencia de compromiso de la expansión pulmonar, incapacidad y protección de las vías aéreas y retención de secreciones. Machado (2009).

Prevenir Procesos Tromboembólicos

La profilaxis de la trombosis venosa profunda debe realizarse en pacientes clinicos y quirurgicos. Las complicaciones de la TVP son la embolia pulmonar y el síndrome posvalvular, en el que la recanalización incompleta del trombo causa estasis venosa e insuficiencia valvular. La profilaxis se realiza por medios farmacológicos y no farmacológicos. Los no farmacológicos consisten en movilización activa de los miembros inferiores, deambulación precoz, medias elasticas de compresion media hasta las caderas o compresión neumática intermitente y la utilización de filtro de la vena cava inferior cuando la profilaxis farmacológica no puede realizarse (sangrado activo) en presencia de alto riesgo de TEP. Machado (2009).

URL Disponible en:  http://www.vivirmejor.com/ la-prevencion-del-tromboembolismo-venoso

La debilidad de los músculos respiratorios en un problema relativamente común en el paciente en la unidad de terapia intensiva a causa de la ventilación mecánica prolongada, las enfermedades neuromusculares preexistentes, el dsgaste muscular, los trastornos metabólicos y determinados tipos de medicamentos. Machado (2009).

Nomori y cols. evaluaron el efecto el entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes sometidos a cirugía torácica. Estos autores observaron que el entrenamiento previene las complicaciones pulmonares. Machado (2009).

Prevenir los Efectos de la Inmovilidad en la Cama, Optimizando la Capacidad de Trabajo y la Independencia Funcional.

El reposo en cama, el decúbito dorsal y la movilidad restringida se consideran factores que favorecen la disfunción cardiopulmonar, definida como compromiso de a oferta de oxígeno a los tejidos.

El decúbito supino en general es la posición más adoptada por pacientes hospitalizados. Sin embargo, esta posición se asocia con reducciones significativas en los volúmenes y flujos pulmonares y con el aumento del trabajo respiratorio. La reducción de la CFR aumenta el volumen de cierre de las vías aéreas dependientes y la reducción de la oxigenación arterial, sobre todo en pacientes ancianos, obesos, fumadores y con enfermedades cardiopulmonares y abdominales. También pueden evidenciarse alteraciones hemodinámicas en decúbito dorsal. El aumento del volumen sanguíneo en esa posición puede provocar congestión pulmonar, edema pulmonar y reducir la distensibilidad pulmonar. El aumento en el volumen de eyección aumenta el trabajo cardiaco. La diuresis compensatoria disminuye el volumen de sangre circulante y provoca intolerancia a la posición ortostática.

El decúbito lateral por lo habitual se recomienda para las patologías pulmonares unilaterales. En este caso, la oxigenación mayor cuando el pulmón sano esta en la posición dependiente, debido a la mayor ventilación/perfusión. Machado (2009).